پرداخت 458 میلیارد تومان به بیماران خاص در کهگیلویه و بویراحمد

به گزارش خبرنگار مهر، فروغ شباهنگ صبح چهارشنبه در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت، با تشریح اقدامات حمایتی، برنامه های پیشگیرانه و وضعیت اعتبارات این سازمان اظهار کرد: رویکرد بیمه سلامت از یک سازمان صرفاً پرداخت کننده هزینه های درمان به سمت سازمانی پیشگیری محور و سلامت محور تغییر کرده است و حفظ سلامت مردم در اولویت برنامه های این مجموعه قرار دارد.

80 درصد بیمه شدگان استان از پوشش رایگان برخوردارند

شباهنگ با اشاره به ترکیب جمعیتی بیمه شدگان استان گفت: بیش از 60 درصد جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد، معادل حدود 280 هزار نفر، در صندوق روستاییان قرار دارند. همچنین 82 هزار نفر در صندوق کارکنان دولت، 103 هزار نفر در صندوق سلامت همگانی ایرانیان و 37 هزار نفر در صندوق سایر اقشار تحت پوشش هستند.

وی افزود: افرادی که فاقد هرگونه پوشش بیمه درمانی هستند، می توانند برای برخورداری از خدمات بیمه سلامت اقدام کنند. افراد دهک های اول تا پنجم درآمدی به صورت رایگان بیمه می شوند و دهک های بالاتر نیز با بهره مندی از تخفیف های مصوب امکان استفاده از این پوشش را دارند.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد ادامه داد: متقاضیان دهک ششم با پرداخت 40 درصد حق بیمه، معادل حدود یک میلیون و 900 هزار تومان، می توانند تحت پوشش قرار گیرند.

وی با بیان اینکه حدود نیمی از بیمه شدگان صندوق سلامت همگانی ایرانیان در استان از دهک های اول تا پنجم هستند، تصریح کرد: در مجموع، 80 درصد بیمه شدگان استان هیچ گونه حق بیمه ای پرداخت نمی کنند و تنها 20 درصد مشمول پرداخت حق بیمه هستند.

بویراحمد پایلوت اجرای طرح پزشک خانواده شهری شد

شباهنگ، اجرای برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع شهری موسوم به نسخه 03 را از اولویت های مهم بیمه سلامت و وزارت بهداشت دانست و گفت: شهرستان بویراحمد یکی از 64 شهرستان پایلوت کشور برای اجرای این برنامه است.

وی بیان کرد: بر اساس این طرح، چهار ویزیت نخست بیمار در طول سال نزد پزشک خانواده رایگان است و از ویزیت پنجم به بعد، بیمار تنها 50 درصد تعرفه دولتی را پرداخت می کند.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد با تأکید بر ضرورت همراهی مردم با این طرح افزود: در صورت نیاز بیمار به خدمات تخصصی، نوبت دهی پزشک متخصص از طریق سامانه پزشک خانواده انجام می شود و هزینه پرداختی بیمار کاهش می یابد. همچنین در صورتی که بیمار از مسیر نظام ارجاع به بیمارستان هدایت شود، هزینه های بستری وی به صورت رایگان پوشش داده خواهد شد.

شباهنگ با اشاره به مشوق های پیش بینی شده برای پزشکان اظهار کرد: سرانه ماهانه پزشک خانواده به ازای هر پرونده 100 هزار تومان تعیین شده است، همچنین پزشکان متخصصی که بیماران ارجاعی را پذیرش کنند، معادل یک ویزیت پایه دولتی مشوق دریافت می کنند و برای بازخورد ارجاع در بخش اورژانس نیز 50 درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی در نظر گرفته شده است.

وی افزود: اجرای این برنامه علاوه بر کاهش هزینه های درمان، زمینه غربالگری، شناسایی زودهنگام و مدیریت بیماری های مزمن از جمله پیش دیابت، دیابت، پرفشاری خون و بیماری های قلبی را فراهم می کند.

پرداخت 458 میلیارد تومان به بیماران خاص و صعب العلاج

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد با اشاره به تشکیل صندوق بیماران خاص و صعب العلاج از آبان ماه 1401 گفت: پیش از تشکیل این صندوق، پنج گروه بیماری شامل تالاسمی، همودیالیز، پیوند کلیه، ام اس و هموفیلی در زمره بیماری های خاص قرار داشتند که در استان یک هزار و 268 بیمار در این گروه ها شناسایی شده اند و داروها و خدمات درمانی آنان به صورت رایگان ارائه می شود.

وی افزود: در حال حاضر بیش از 130 گروه بیماری خاص و صعب العلاج تحت حمایت این صندوق قرار دارند که برای 69 گروه، بسته های خدمتی ابلاغ شده و خدمات مربوط به آن ها به صورت الکترونیکی و برخط پوشش داده می شود.

شباهنگ ادامه داد: بیماران سایر گروه ها نیز می توانند با ارائه مدارک لازم و بررسی پرونده در کمیته های تخصصی استانی، در سال 1405 تا سقف 100 میلیون تومان کمک هزینه درمان دریافت کنند.

وی با بیان اینکه تاکنون 22 هزار و 613 بیمار خاص و صعب العلاج در سامانه های بیمه سلامت استان نشان دار شده اند، اظهار کرد: در سال 1405 بیش از 129 میلیارد تومان برای این بیماران هزینه شده است که شامل 21 میلیارد تومان از محل صندوق بیماران خاص و صعب العلاج، 81 میلیارد تومان سهم سازمان بیمه سلامت و 26 میلیارد تومان سهم ارز ترجیحی بوده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان افزود: در سال جاری بیش از 35 هزار مورد مراجعه از سوی این بیماران ثبت شده و مجموع پرداختی ها از زمان تأسیس صندوق تاکنون به 458 میلیارد تومان رسیده است.

دیابت، فشار خون و سرطان در صدر بیماری های نشان دارشده

شباهنگ با اشاره به فراوانی بیماری های نشان دارشده در استان گفت: بیماران مبتلا به دیابت نوع یک و دو و پیش دیابت با 12 هزار و 86 نفر بیشترین تعداد را دارند. پس از آن، چهار هزار و 363 بیمار مبتلا به پرفشاری خون و چهار هزار و 255 بیمار مبتلا به انواع سرطان در سامانه ها نشان دار شده اند.

وی بیان کرد: خدمات دیالیز در مراکز دولتی و خصوصی و همچنین رادیوتراپی برای بیماران مشمول، به صورت 100 درصد رایگان ارائه می شود. بیمه سلامت همچنین 70 درصد تعرفه دولتی دانشگاهی خدمات سرپایی و 90 درصد تعرفه خدمات بستری را پوشش می دهد.

620 مادر نابارور با حمایت بیمه سلامت باردار شدند

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد با اشاره به حمایت های مرتبط با قانون جوانی جمعیت گفت: از اسفندماه 1402، خدمات درمانی و بستری کودکان زیر هفت سال در مراکز دولتی دانشگاهی به صورت رایگان ارائه می شود. همچنین نوزادان تا یک ماهگی می توانند تحت پوشش دفترچه بیمه والدین قرار گیرند.

وی افزود: خدمات پایه دندانپزشکی در مراکز جامع سلامت برای مادران باردار، مادران شیرده و کودکان زیر 14 سال نیز رایگان است.

شباهنگ درباره حمایت از زوج های نابارور اظهار کرد: از سال 1400، خدمات درمان ناباروری در تعهدات بیمه سلامت قرار گرفته است. بر اساس ضوابط اعلام شده، زنان تا 49 سال می توانند از این خدمات بهره مند شوند و برای مردان محدودیت سنی تعیین نشده است، همچنین پس از یک سال عدم بارداری و برای زنان بالای 35 سال پس از شش ماه، امکان بررسی شرایط و نشان دار شدن فراهم می شود.

وی تصریح کرد: تاکنون 2 هزار و 835 زوج نابارور در سامانه های استان نشان دار شده اند که 93 درصد مراجعان را زنان و هفت درصد را مردان تشکیل می دهند. همچنین 60 درصد این جمعیت ساکن مناطق روستایی هستند.

مدیرکل بیمه سلامت استان با اشاره به نتایج این حمایت ها گفت: تاکنون 620 مادر نابارور با استفاده از خدمات حمایتی موفق به بارداری شده اند و در مجموع 17 میلیارد تومان برای خدمات درمان ناباروری در استان هزینه شده است.

شباهنگ افزود: خدمات تخصصی IVF، میکرواینجکشن، IUI و انتقال جنین فریزشده، 66 قلم دارو، هفت خدمت تصویربرداری، 29 قلم تجهیزات آزمایشگاهی، 16 آزمایش ژنتیک مرتبط با سقط مکرر و برخی خدمات دیگر از جمله رحم جایگزین، تخمک اهدایی و فریز بافت های تولیدمثلی تحت پوشش قرار دارند. همچنین 45 کد جراحی مرتبط با درمان ناباروری مشمول تعهدات بیمه ای است و 90 درصد تعرفه خدمات تحت پوشش پرداخت می شود.

قرارداد بیمه سلامت با 748 مرکز درمانی در استان

وی با اشاره به گستره مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت در کهگیلویه و بویراحمد گفت: این سازمان با 748 مؤسسه و مرکز درمانی در استان قرارداد دارد که شامل 241 پزشک، 134 داروخانه، 68 مرکز فیزیوتراپی و توانبخشی، 77 درمانگاه، 29 آزمایشگاه، 27 مرکز تصویربرداری، 12 بیمارستان، یک مرکز جراحی، سه مرکز دیالیز و 70 مرکز ترک اعتیاد است.

شباهنگ ادامه داد: بیمه سلامت 59 کد خدمت توانبخشی از جمله گفتاردرمانی، فیزیوتراپی، کاردرمانی، شنوایی سنجی و بینایی سنجی را با پوشش 70 درصدی تعرفه از طریق 14 مرکز طرف قرارداد برای مددجویان بهزیستی ارائه می کند.

وی افزود: پنج کد خدمت روان درمانی، 20 خدمت دندانپزشکی، خدمات کاشت حلزون و سمعک و سامانه تصویری «اشاره» ویژه ناشنوایان و کم شنوایان نیز از دیگر خدمات حمایتی بیمه سلامت است.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد با اشاره به حمایت های دندانپزشکی برای بیماران خاص گفت: برای 10 گروه بیماری خاص، پوشش ویژه خدمات دندانپزشکی تا سقف میانگین 16 میلیون تومان پیش بینی شده است.

پرداخت 387 میلیارد تومان به مراکز دولتی دانشگاهی

شباهنگ در تشریح وضعیت مطالبات مراکز درمانی استان اظهار کرد: مطالبات سطح یک روستایی و برنامه پزشک خانواده در شهرستان بویراحمد تا شهریورماه تسویه شده است.

وی افزود: تاکنون 387 میلیارد تومان به مراکز دولتی دانشگاهی پرداخت شده و مطالبات سایر مراکز نیز تا مردادماه به صورت علی الحساب پرداخت شده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان خاطرنشان کرد: مطالبات باقی مانده مربوط به سال گذشته نیز پس از تخصیص نقدینگی از سوی سازمان برنامه و بودجه کشور پرداخت خواهد شد.

شباهنگ با تشریح سازوکار پرداخت هزینه های درمان بیماران نشان دارشده گفت: بخشی از خدمات بیمه ای با ثبت کد ملی بیمار در مؤسسه درمانی یا داروخانه و از طریق سامانه های الکترونیکی شناسایی می شود و خدمات مشمول، بر اساس اطلاعات ثبت شده در اختیار بیمار قرار می گیرد.

وی افزود: برای نمونه، بیماران نشان دار مبتلا به دیابت هنگام مراجعه به پزشک یا داروخانه، بر اساس اطلاعات ثبت شده در سامانه و ضوابط پوشش بیمه ای می توانند از خدمات و داروهای مشمول، از جمله انسولین، بهره مند شوند.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد ادامه داد: برخی خدمات و هزینه ها، از جمله موارد مرتبط با بیماری های قلبی و تجهیزات یا اقدامات درمانی مانند باتری و دریچه قلب، نیازمند ارائه فاکتور است و از طریق فرایند «خسارت متفرقه» بررسی می شود.

وی تصریح کرد: در این موارد، پس از ارائه فاکتور و ثبت اطلاعات در سامانه مربوطه، مدارک و هزینه ها صحت سنجی و قیمت گذاری شده و در صورت تأیید، پرداخت انجام می شود.

شباهنگ از افرادی که هزینه های مشمول بیمه آن ها پرداخت نشده است، خواست موضوع را برای بررسی به بیمه سلامت اعلام کنند تا پرونده و دلایل احتمالی پرداخت نشدن هزینه بررسی شود.

تأکید بر صیانت از حقوق بیمه شدگان و مدیریت منابع

وی در پایان با تأکید بر ضرورت مدیریت منابع و همکاری مراکز درمانی گفت: همراهی بیمارستان های دانشگاهی در ارائه خدماتی مانند دیالیز در مراکز دولتی دهدشت و گچساران ضروری است.

مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد همچنین تأکید کرد: نظارت های سامانه ای و الکترونیکی بازرسان بیمه سلامت با هدف صیانت از حقوق بیمه شدگان و حفاظت از منابع محدود عمومی انجام می شود.